Úhrada léku pojištovnou - jak na to?

12.06.2015 09:13

Jakou výši z ceny léku (tzv. úhradu) zaplatí zdravotní pojišťovny stanovuje Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL).

Proces je to velmi složitý.

Uvádím základní postup - pouze pro ilustraci laikům (celý postup je dalece komplikovanější se všelijakými zákrutami):

1) SÚKL dá do jednoho ranku léčivé látky, které považuje za zaměnitelné z hlediska účinku a bezpečnosti a ten jeden ranek se jmenuje "referenční skupina číslo X".

Např. pokud bych dala příklad na mléce, potom všechna mléka by mohly patřit do jedné referenční skupiny - tj. mléko právě nadojené, mléko s udáním minimální tučnosti, mléko plnotučné, střednětučné a nízkotučné.

2) Pro každou léčivou látku SÚKL řekne, jaká je jeho dávka za den

Např. u každého mléka, tj. od právě nadojeného po nízkotučné by řekl jaká je jeho dávka za den

3) V databází zemí Evropské unie SÚKL zjistí, jaká je nejnižší cena výrobce za každý konkrétní lék (který je i na českém trhu), ve kterém je jedna z léčivých látek z dané referenční skupiny. Tak zjistí nejlevnější výrobní cenu a z ní vypočítá nejnižší cenu za jeden den léčby.

Např. V celé EU zjistí, za jakou cenu výrobci prodávají mléka, která prodávají i v Česku, v zemích EU. A pak by třeba u nízkotučného mléka s názvem "BBAACC" zjistil, že se prodává v Rumunsku za 1,5 Kč/ den.

4) Zjištěná nejnižší cena za jeden den je pak shodná pro denní dávku pro všechny léčivé látky v rámci referenční skupiny. A tato nejnižší cena je základem pro výpočet úhrady.

Např. Zjištěná cena 1,5 Kč za denní dávku u nízkotučného mléka s názvem BBAACC se dá i na další nízkotučné mléko s názvem YYSS a další nízkotučné mléko s názvem ZZWW. Tedy výrobce nízkotučného mléka ZZWW může v Rumunsku prodávat za cenu 2,5 Kč za den - taková informace už nehraje roli - protože v Česku všichni dostanou cenu za den podle nejlevnější varianty, tedy v tomto případě podle mléka BBAACC a to 1,5 Kč za den.

Zároveň budou mít stejnou cenu za denní dávku také ostatní mléka, tj. mléko právě nadojené, mléko s udáním minimální tučnosti, mléko plnotučné a střednětučné.

Dodatek:

Při určování výše úhrady hraje svoji roli ještě cena výrobce v Česku a tzv. Příloha 2, ale o tom až příště.

Prozatím dodám, že předpokládám, že v Česku je cena výrobce vyšší, než je cena nalezená v Rumunsku a ve skupině Přílohy 2 existuje plně hrazený přípravek, proto se uvedená dvě hlediska do výše úhrady nepromítla.

 

Vypracovala: www.farmakoekonomie.cz